GISON - Drogi

Wniosek o wydanie zezwolenia na czasowe zajęcie pasa drogowego

Imię/nazwa

Nazwisko

Pesel

Nip

Miejscowość

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

Kod pocztowy

Telefon

gmina Mszana Dolna, 26.04.2025r.

Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi nr: ,

ulica , w miejscowości ,
numer działki

w celu prowadzenia robót polegających na

w okresie od dnia do dnia .

Za okres końcowy zajęcia pasa drogowego uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu poprzedniego i przekazania go protokołem odbioru podpisanym przez przedstawiciela Zarządcy Drogi.

Harmonogram, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas prowadzenia robót:

Element pasa drogowego	Powierzchnia [m²]	Data rozpoczęcia zajęcia elementu pasa drogowego	Data zakończenia zajęcia elementu pasa drogowego
Jezdnia
Chodnik
Zjazd
Pobocze
Inne

Inwestor

Wykonawca robót

Załączniki:

Projekt budowlany - minimum plan orientacyjny (w skali 1:10000 lub 1:25000), projekt zagospodarowania terenu (w skali 1:1000 lub 1:500) kopia decyzji lokalizacyjnej wydanej przez zarządcę drogi.
Zatwierdzony projekt organizacji ruchu na czas robót.
Informacja o sposobie zabezpieczenia robót - jeśli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu.
Plan sytuacyjny pasa drogowego przewidywanego do zajęcia (szkic) w skali 1:500 i szczegółowe wyliczenie zajętych powierzchni pasa drogowego.
Pełnomocnictwo do reprezentowania Inwestora w sprawach związanych z zajęciem pasa drogowego + potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 17 zł.
Harmonogram robót - wymagany w przypadku prowadzenia robót etapami.

Sposób dostarczenia dokumentu

Adres skrytki ePUAP

Adres skrzynki e-Doręczeń

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w celu przekazywania istotnych informacji związanych z prowadzonym postępowaniem. Zgody udzielam na podstawie art. 6 ust. 1 lit a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, który dotyczy przetwarzania danych osobowych na podstawie dobrowolnej zgody.

Dodaj załączniki: