GISON - Drogi

Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu umieszczenia w pasie drogowym urządzenia infrastruktury technicznej niezwiązanego z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego

Imię/nazwa

Nazwisko

Pesel

Nip

Miejscowość

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

Kod pocztowy

Telefon

gmina Mszana Dolna, 26.04.2025r.

Proszę o wydanie zezwolenia na umieszczenie w pasie drogowym drogi nr: , ulica ,

w miejscowości ,

numer działki

urządzenia infrastruktury technicznej niezwiązanego z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego - rodzaj urządzenia:

Planowany termin umieszczenia urządzenia w pasie drogowym:

w bieżącym roku od dn. do dn.
tj. miesięcy.
na lata następne na okres od dn. do dn.

tj.

lat.

Za okres końcowy zajęcia pasa drogowego uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu poprzedniego i przekazania go protokołem odbioru podpisanym przez przedstawiciela Zarządcy Drogi.

Powierzchnia rzutu poziomego urządzenia wynosi ogółem m², w tym:

Element pasa drogowego	Powierzchnia rzutu poziomego urządzenia [m²]
Jezdnia
Chodnik
Zjazd
Pobocze
Inne

Inwestor

Właściciel urządzenia

Wykonawca robót

Załączniki:

Projekt budowlany - minimum plan orientacyjny (w skali 1:10000 lub 1:25000), projekt zagospodarowania terenu (w skali 1:1000 lub 1:500) kopia decyzji lokalizacyjnej wydanej przez zarządcę drogi.
Zatwierdzony projekt organizacji ruchu na czas robót.
Pełnomocnictwo do reprezentowania Inwestora w sprawach związanych z zajęciem pasa drogowego + potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 17 zł.
Inne .

Sposób dostarczenia dokumentu

Adres skrytki ePUAP

Adres skrzynki e-Doręczeń

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w celu przekazywania istotnych informacji związanych z prowadzonym postępowaniem. Zgody udzielam na podstawie art. 6 ust. 1 lit a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, który dotyczy przetwarzania danych osobowych na podstawie dobrowolnej zgody.

Dodaj załączniki: