GISON - Drogi

Wniosek o wydanie zezwolenia na lokalizację zjazdu z drogi gminnej

Imię/nazwa

Nazwisko

Pesel

Nip

Miejscowość

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

Kod pocztowy

Telefon

gmina Mszana Dolna, 26.04.2025r.

Proszę o wydanie zezwolenia na lokalizacje zjazdu z drogi gminnej .

Do nieruchomości nr ew.

Oświadczam, że jestem właścicielem ww. nieruchomości.

Cel wykorzystywania nieruchomości:

Sposób dostarczenia dokumentu

Adres skrytki ePUAP

Adres skrzynki e-Doręczeń

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w celu przekazywania istotnych informacji związanych z prowadzonym postępowaniem. Zgody udzielam na podstawie art. 6 ust. 1 lit a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, który dotyczy przetwarzania danych osobowych na podstawie dobrowolnej zgody.

Dodaj załączniki: