GISON - ZIELEŃ

Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew/krzewów

Imię/nazwa

Nazwisko

Miejscowość

Ulica

Numer domu

Numer lokalu

Kod pocztowy

Telefon

gmina Dydnia, 11.12.2025r.

Na podstawie art. 83 b ust. 1 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U. z 2020 r. poz. 55 z późn. zm.) wnoszę o wydanie zezwolenia na wycinkę drzew na nieruchomości położonej w miejscowości , na działce ewidencyjnej:

Wykaz drzew do usunięcia:

Lp.	Nazwa gatunku	Obwód pnia na wys. 130cm [cm]/powierzchnia krzewu [m²]	Numer działki i obręb
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Przyczyna usunięcia drzew/krzewów:

Termin zamierzonego usunięcia drzew/krzewów:

Oświadczenie:

Oświadczam, że teren nieruchomości z którego mam zamiar usunąć drzewa wpisany do rejestru zabytków

Oświadczam, że posiadam tytuł prawny władania nieruchomością:

Oświadczam, że przedsiębiorcą w rozumieniu ustawy o swobodzie działalności gospodarczej

Załączniki:

Rysunek lub mapa określająca usytuowanie drzew/krzewów w stosunku do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej nieruchomości

Pełnomocnictwo (w przypadku działania w imieniu posiadacza nieruchomości), zgoda właściciela nieruchomości, w przypadku, gdy posiadacz nie jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym nieruchomości
Projekt planu nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew/krzewów, w liczbie nie mniejszej niż liczba usuwanych drzew/krzewów, stanowiących kompensację przyrodniczą za usunięcie drzewa/krzewu (jeżeli nasadzenia są planowane)
Projekt planu przesadzenia drzew/krzewów, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu, wraz z informacją o liczbie, gatunku drzew/krzewów oraz miejscu i planowanym terminie wykonania (jeżeli przesadzenia są planowane)
Inne

Sposób dostarczenia dokumentu

Adres skrytki ePUAP

Adres skrzynki e-Doręczeń

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w celu przekazywania istotnych informacji związanych z prowadzonym postępowaniem. Zgody udzielam na podstawie art. 6 ust. 1 lit a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, który dotyczy przetwarzania danych osobowych na podstawie dobrowolnej zgody.

Dodaj załączniki: